quit-smoking

Much Ado about Nothing

Perdebatan Tak Perlu Soal Bahaya Rokok

Jalal
Chairperson of Advisory Board
Social Investment Indonesia

Keraguan di Benak Banyak Orang

Seorang jurnalis media massa terkenal baru-baru ini menyatakan kepada penulis: “Tetapi bukankah pendirian mereka ada benarnya? Bagaimana kita tahu bahwa itu disebabkan oleh rokok, bukan oleh asap knalpot?” Begitu yang disampaikannya. Pertanyaan ini langsung membuat penulis teringat kejadian beberapa minggu sebelumnya. Seorang peneliti bergelar PhD menyatakan kepada beberapa orang dalam obrolan santai di sebuah seminar, “Sampai sekarang, tak satupun publikasi ilmiah menyatakan dengan tegas bahwa nikotin itu mengandung racun dan membuat kecanduan.”
Puncaknya, penulis mendengar dari rekan-rekan yang diundang ke Rapat Dengar Pendapat Umum dengan Badan Legislatif DPR yang sedang menyusun RUU Pertembakauan bahwa seorang anggota DPR menyatakan tidak percaya banyaknya kematian di Indonesia itu terkait dengan konsumsi rokok. Sang anggota dewan menyatakan bahwa kematian-kematian yang diatribusikan kepada rokok itu salah, karena sesungguhnya yang membunuh adalah PTM, Penyakit Tidak Menular. Sang anggota Dewan—yang tak memiliki otoritas pengetahuan kedokteran maupun kesehatan masyarakat—menjelaskannya kepada, di antara yang hadir, seorang mantan ketua Ikatan Dokter Indonesia. Dan ketika pemahaman yang bengkok tersebut hendak diluruskan, sang anggota malahan menceramahi dengan banyak sekali kengawuran. Rekan-rekan yang hadir di situ kemudian, secara sangat santun dan humoris, menyatakan bahwa DPR mengundang mereka hanya untuk RDPS, rapat dengan pendapat sendiri.

Keragu-raguan tentang bahaya rokok, atau bahkan keyakinan bahwa rokok sesungguhnya tidaklah berbahaya, sangat popular di Indonesia. Sang jurnalis bukanlah orang yang tak berpendidikan. Sementara, si peneliti bahkan memiliki gelar akademik tertinggi, walau memang bukan pada bidang di mana ia sesungguhnya bisa membuat klaim seperti itu. Sang anggota DPR juga pasti cukup lama mendapatkan pendidikan formal. Pertanyaannya, apakah keraguan dan keyakinan itu memang memiliki dasar ilmiah? Tulisan ini hendak memaparkan bahwa sesungguhnya otoritas ilmiah sudah sangat tegas pendiriannya soal bahaya merokok. Sejak beberapa dekade lalu.

Tahun 1950 adalah tahun yang sangat penting dalam sejarah pengetahuan soal bahaya rokok. Sebelumnya, bukan berarti tidak ada upaya ilmiah untuk mengetahui dampak konsumsi rokok sebelum tahun tersebut. Kalau kita baca kitab Cigarette Century: the Rise, Fall and Deadly Persistence of the Product that Defined America karya Allan Brandt, kita bisa mendapatkan banyak fakta bahwa sejak 1920an sesungguhnya pengamatan klinis atas dampak merokok sudah dilakukan. Di tahun 1930an bahkan sudah ada penelitian skala raksasa mengenai harapan hidup perokok dibandingkan non-perokok (Brandt, 2007). Tetapi, dua penelitian yang mengakhiri keraguan soal dampak konsumsi rokok terhadap kesehatan itu dipublikasikan pada tahun 1950, alias 65 tahun yang lalu.

Penelitian Wynder dan Graham di Amerika Serikat

Penelitian pertama dituliskan oleh Ernest Wynder dan Evarts Graham dipublikasikan melalui The Journal of American Medical Association (JAMA) pada tanggal 27 Mei 1950. Judul dari penelitian tersebut adalah Tobacco Smoking as Possible Etiologic Factor of Bronchiogenic Carcinoma, yang meneliti 684 kasus kanker paru-paru. Wynder adalah seorang dokter muda yang sangat bersemangat menggunakan metode statistik untuk memastikan penyebab—atau setidaknya faktor-faktor yang berkontribusi pada—kanker paru-paru, suatu penyakit yang semakin banyak ditemukan pada saat itu. Sementara, Graham adalah dokter senior yang memiliki pengalaman sangat panjang dalam penyakit kanker paru-paru. Tadinya, Graham menolak hipotesis bahwa merokok menyebabkan kanker paru-paru. Sebagai dokter bedah, ia melihat bahwa kanker paru-paru biasanya terjadi di salah satu paru-paru saja, padahal asap rokok—atau apapun yang berasal dari udara—masuk ke keduanya. Ketika mereka berdua bertemu di tahun 1947, Wynder telah mengumpulkan data mendalam dengan 146 kasus. Graham terpesona dengan kegigihan sang dokter muda, dan setuju untuk membantu penelitian tersebut (Brandt, 2007).

Apa yang kemudian mereka temukan sangatlah mengejutkan. Mereka berdua secara sangat hati-hati telah memastikan sebaran kasus sebaik mungkin merepresentasikan berbagai kondisi jenis kelamin, desa-kota, pekerjaan, dan paparan terhadap berbagai jenis zat yang diduga bersifat karsinogenik. Kuesioner yang sangat detail dipergunakan untuk mengungkapkan seluruh hal yang diduga terkait dengan kanker paru-paru; sebagian besarnya ditanyakan langsung, walau ada juga yang dilakukan melalui surat dan/atau dijawab oleh kerabat yang mengetahui secara persis kehidupan si penderita kanker.

Ketika analisis statistik dilakukan—yaitu oleh Profesor matematika Paul Rider dan dosen statistika David Hartstein, keduanya dari Universitas Washington—segera tampak hasil yang menonjol. Konsumsi rokok benar-benar menjelaskan risiko kanker paru-paru. Di dalam kuesioner tersebut terdapat kategorisasi konsumsi rokok, yaitu bukan perokok (<1 batang per hari selama 20 tahun), perokok ringan (1-9 batang per hari selama 20 tahun), perokok sedang (10-15 batang per hari selama 20 tahun), perokok berat (16-20 batang per hari selama 20 tahun), perokok eksesif (21-34 batang per hari selama 20 tahun), dan perokok berantai (>35 batang per hari setidaknya selama 20 tahun). Hasilnya menunjukkan bahwa dari seluruh pasien kanker paru-paru yang diteliti 1,3%-nya bukan perokok; 2,3%-nya perokok ringan; 10,1%-nya perokok sedang; 35,2%-nya perokok berat; 30,9%-nya perokok eksesif; dan 20,3%-nya perokok berantai. Artinya, dari seluruh pasien kanker paru-paru yang ada, hanya 1,3% saja yang bukan perokok, sementara 98,7% sisanya merupakan perokok regular. Kanker paru-paru terbanyak ditemukan perokok sedang hingga berantai, dengan persentase mencapai 96,4% kasus.

Mereka juga menemukan bahwa 96,1% kasus kanker paru-paru terkait dengan kebiasaan merokok selama lebih dari 20 tahun. Lantaran perempuan sangat jarang yang sudah merokok selama itu, maka sebagian besar kasus kanker paru-paru diderita oleh lelaki. Sementara, lelaki yang tidak merokok namun terkena kanker paru-paru jumlahnya sangat minimal, yaitu 2% saja. Siapa yang bisa membantah data statistik yang sesolid ini? Hanya mereka yang senang berdebat tak jelas juntrungannya saja—atau yang memiliki kepentingan untuk terus melindungi bisnis rokok saja—yang melakukan itu.

Namun, pada saat itu kedua peneliti sangat berhati-hati dengan menyatakan bahwa konsumsi rokok “…seems to be an important factor in the induction of bronchiogenic carcinoma.” (Wynder dan Graham, 1950). Setelah penelitian-penelitian di seluruh dunia memberikan bukti-bukti yang terus mendukung hasil itu, Wynder (1997) menulis dalam artikel Tobacco as Cause of Lung Cancer: Some Reflections yang terbit dalam jurnal American Journal of Epidemiology: “Around 50 years have now passed since the odyssey of the effort to link cigarette smoking to cancer began. Today, the causative association of cigarette smoking and lung cancer is well established.” Akhirnya, setelah memulai dari dari faktor risiko (possible etiologic factor), Wynder kemudian berani menyatakan rokok sebagai faktor penyebab (causative association). Dan, setelah penelitian di tahun 1950 itu diketahui bahwa bukan hanya kanker paru-paru saja yang terkait dengan konsumsi rokok.

… Lalu Doll dan Hill di Inggris

Di seberang Samudera Atlantik yang lain, di Inggris, penelitian yang lain juga menggegerkan dunia selang beberapa bulan kemudian. Sama dengan skeptisisme Graham soal rokok sebagai penyebab kanker paru-paru, Richard Doll dan Bradford Hill malahan menempatkan hipotesis pertama pada perkembangan transportasi yang massif. Kendaraan yang membuat asap knalpot dan jalan aspal yang mengandung zat karsinogenik ditengarai lebih berpotensi menyebabkan kanker paru-paru dibandingkan dengan asap rokok. Namun, penelitian saksama yang dilakukan kemudian membuktikan bahwa asap rokoklah—bukan asap knalpot—yang menjadi penyebab kanker paru-paru. Kalau di Indonesia masih ada yang berpikiran bahwa asap knalpot yang menjadi biang keladinya, sesungguhnya mereka tertinggal 65 tahun dalam ilmu pengetahuan.

Dalam artikel mereka yang sangat-sangat terkenal, Smoking and the Carcinoma of the Lung, yang diterbitkan di British Medical Journal tanggal 30 September 1950, Doll dan Hill menggunakan metodologi yang kemudian diikuti dan disempurnakan oleh banyak peneliti sesudahnya. Kalau hendak memuaskan semua pihak secara statistika, dalam membuktikan bahwa merokok memang menyebabkan penyakit tertentu, maka yang bisa dilakukan adalah membuat dua kelompok yang memiliki karakter serupa, lalu meminta satu kelompok untuk merokok dan lainnya menjadi kelompok kontrol. Perubahan-perubahan yang terjadi kemudian bisa diamati dari waktu ke waktu. Tapi hal ini tentu saja mustahil dari sudut pandang etika.

Apa yang kemudian mereka lakukan? Brandt (2007) mencatat jalan keluar yang mereka kerjakan: “The answer, they concluded, was to turn the randomized trial back-to-front. Instead of a “prospective” study—in which the subjects were randomly divided into two groups, and half of them subjected to some clinical treatment—Doll and Hill would run a “retrospective” study, taking a group of lung cancer patients and pairing each one with a carefully matched but healthy control, in order to analyze the differences in the two groups’ long-term behavior.” Sama dengan Wynder dan Graham, yang mereka temukan sebagai kemugkinan memang adalah penelitian retrospektif, dan hasilnya memang diakui valid oleh para ahli statistika. Doll dan Hill sendiri merupakan ahli-ahli statistika kesehatan. Doll bekerja sebagai anggota unit kerja statistik di Medical Research Council Inggris. Sementara, Hill lebih mentereng lagi. Ia adalah profesor bidang statistika kesehatan di London School of Hygiene and Tropical Medicine, sekaligus seorang honorary director di lembaga di mana Doll bekerja.

Mengutip pendirian pakar metodologi penentuan penyebab penyakit Robert Aronowitz dalam Making Sense of Illness: Science, Society, and Disease (1998), Alan Brandt menyatakan: “Mathematically, researchers could treat the risk factor—cigarette smoking, poor diet, or any behavioral or social variable—as if it were an intervention, such as a new drug or a surgical procedure. Researchers could then compare those exposed to the specific risk factor to controls who had not received the ‘intervention’.” Jadi, bertentangan dengan banyak lontaran keraguan yang dibuat oleh para pendukung industri rokok, metode yang dipergunakan oleh Doll dan Hill telah membersihkan semua faktor yang lain sebelum kesimpulan ditarik. Intervensi yang secara spesifik hendak dicari akibatnya adalah konsumsi rokok, sementara faktor-faktor yang lain terbagi merata di antara seluruh kasus.

Kesimpulannya sendiri datang dari statistik yang sangat meyakinkan. Dari 709 kasus kanker paru-paru, hanya 21 orang yang bukan perokok (2,9%), 40 orang merokok 1-4 batang per hari (5,6%), sementara sisanya (648 orang atau 91,5%) adalah mereka yang menghisap rokok minimal 5 batang per hari. Karena kehati-hatian dalam metodologi dan hasil yang diperolehnya, Doll dan Hill (1950) kemudian menulis: “To summarize, it is not reasonable, in our view, to attribute the results to any special selection of cases or to bias in recording. In other words, it must be concluded that there is a real association between carcinoma of the lung and smoking.” Tetapi, tampaknya dengan selera humor Inggris, mereka menyatakan bahwa hubungan statistika itu bisa juga dibaca bahwa kanker paru-paru lah yang membuat orang cenderung merokok. Kepada orang-orang yang mungkin berpikiran usil seperti itu, Doll dan Hill kemudian melanjutkan penjelasannya: “The habit of smoking was, however, invariably formed before the onset of the disease (as revealed by the production of symptoms), so that the disease cannot be held to have caused the habit.”

Kontroversi untuk Terus Menghidupkan Keraguan

Sejarah ilmu pengetahuan kemudian berpihak kepada Wynder dan Graham serta Doll dan Hill, yang semakin mengukuhkan kesimpulan mereka hingga sekarang. Tetapi ini bukan tanpa perlawanan dari industri rokok. Tahun 1954 perlawanan sengit mulai dilakukan oleh industri yang terancam konsumsi atas produknya merosot lantaran kedua penelitian itu. Mereka menyewa Clarence Cook Little, seorang ahli genetika dari Universitas Michigan untuk menyebarluaskan keraguan terhadap kedua penelitian—dan beberapa penelitian lain yang terus menghasilkan kesimpulan serupa.

Segera saja Little membentuk komite yang kemudian menyebarluaskan buklet bertajuk A Scientific Perspective on the Cigarette Controversy kepada 176.800 dokter di Amerika serikat, plus 15.000 lagi kepada editor, reporter, kolumnis dan anggota Kongres. Profesor sejarah ilmu pengetahuan dari Universitas Harvard, Naomi Oreskes dan sejarawan iptek Erik Conway mencatat peristiwa ini dalam buku mereka yang sangat terkenal, Merchants of Doubt: How Handful of Scientists Obscured the Truth on Issues from Tobacco Smoke to Global Warming (Oreskes dan Conway, 2010).

Buklet itu hampir tak punya pengaruh di antara para dokter yang mulai melihat kekuatan ilmu pengetahuan memang menunjukkan bahwa rokok membawa konsekuensi kesehatan yang berbahaya, namun media massa dan politisi-lah kemudian yang termakan oleh kontroversi yang diciptakan oleh Little dan komitenya itu. Media massa merasa selalu perlu untuk meliput kedua belah pihak—yang menyatakan bahwa rokok membahayakan kesehatan konsumennya, dan yang menyatakan bahwa setidaknya pernyataan itu masih kontroversial—dan memuat semuanya secara ‘berimbang’. Akibatnya, kontroversi terus hidup, seakan-akan ilmu pengetahuan tak memberikan bukti yang semakin kuat tentang bahaya rokok. Sementara, kolusi antara politisi dan industri rokok memastikan bahwa tindakan yang merugikan industri rokok tak akan dilakukan. Gabungan kekuatan media massa dan politisi kemudian membuat masyarakat terus saja bertindak melawan ilmu pengetahuan.

‘‘Doubt is our product since it is the best means of competing with the ‘body of fact’ that exists in the minds of the general public. It is also the means of establishing a controversy.’’ Demikian pernyataan dalam memo Brown and Williamson, yang ketika itu merupakan subsidiari dari British American Tobacco. Beberapa dekade setelah Little membuat buklet itu, kontroversi di benak publik terus terjadi, padahal ilmu pengetahuan telah tiba pada kesimpulan yang kuat sejak 1950. Industri rokok global bukan saja sukses dalam menebar racun bagi tubuh, tapi juga racun bagi pikiran.

Tetapi di banyak negara mereka telah kalah, dan ilmu pengetahuan telah menang. Semoga bisa begitu pula di Indonesia, dan semoga dalam waktu yang tak terlampau lama dari sekarang. Sampai sekarang di sini kita masih jauh lebih suka membuang-buang waktu memperdebatkan sesuatu yang sesungguhnya tak perlu lagi diperdebatkan. Much ado about nothing, kata pujangga William Shakespeare. Padahal, kalau kebenaran ilmu pengetahuan kita akui, sesungguhnya kita akan jadi jauh lebih produktif dibandingkan sekarang.

Depok, 19 September 2015.

No Comment

Tinggalkan Balasan

*

*